Оставлять всё как есть – всё равно что бросать раненых

Несмотря на торжественно заявленный нацпроект «Здоровье» и значительное увеличение субсидий, наша медицина тяжело больна

Виталий ГОЛОВАЧЕВ, обозреватель

В последнее время о национальных проектах если что-то и произносят, то как-то мельком, скороговоркой, не особо вдаваясь в цифры и детали. Не потому, что государство решило поставленные задачи, скорее, наоборот. Скажем, вопреки радужным докладам чиновников, рапортующих об успешном претворении в жизнь нацпроекта «Здоровье», ситуация в нашем здравоохранении остается весьма тревожной, а по ряду направлений положение даже ухудшилось.

– Сказать, что ничего не сделано, нельзя, – говорит мне член Экспертного совета Комиссии по здравоохранению Общественной палаты РФ, доктор медицинских наук, профессор Георгий Комаров. – Финансирование отрасли увеличилось, новое оборудование поступает в поликлиники, современные санитарные машины появились на станциях «Скорой помощи», укрепили первичное звено, прибавили зарплату медработникам… Но зайдите в поликлинику, поговорите с больными, врачами, и убедитесь, что доступность и качество медицинской помощи все на том же неудовлетворительном уровне. Проект «Здоровье» нацелен на решение отдельных вопросов, а наше здравоохранение находится в глубоком, системном кризисе. Для принципиальных, коренных перемен в медицинской сфере одного латания дыр недостаточно.

ПЕРСОНАЛЬНОЕ ДЕЛО

Георгий Алексеевич КОМАРОВ – член-корреспондент Российской академии естественных наук, заслуженный врач РФ. Более 40 лет трудового стажа, 500 печатных работ. Был депутатом. Ученый, общественный деятель, обладает редким качеством: говорит правду всегда и везде, не думая о том, повредит ли это его карьере, отношениям с начальством. Честность, принципиальность, гражданская позиция вызывают уважение коллег Георгия Алексеевича.

В конце прошлого года президент России дал поручение руководителю медицинского ведомства создать отвечающую требованиям времени концепцию развития здравоохранения на ближайшие 10 лет. Один из вариантов концепции разработан группой независимых авторитетных экспертов (более 70 докторов наук, профессоров, доцентов). Координатором в этой группе был Георгий Комаров. Документ готов и передан в министерство.

«Нам и вам втирают очки!»

Об остроте нынешней ситуации свидетельствуют многочисленные жалобы россиян. Впечатление такое, что национальный проект «Здоровье» идет своим путем, а очереди в поликлиниках разрастаются по своим законам. Абсолютно параллельное существование. Читаю весьма показательное мнение на сайте Совета по реализации приоритетных национальных проектов (Совет, между прочим, возглавляет президент Дмитрий Медведев).

«Разве вы не видите практически в любой поликлинике одну и ту же картину: длиннющую, на два часа и более, очередь в регистратуру или к врачу, – возмущается житель Московской области Александр Сергеевич МЯСОЕД, научный сотрудник одного из предприятий военно-промышленного комплекса. – Пенсионеры и беременные женщины чуть не плачут от усталости. Попасть к целителю по талончику можно не раньше, чем через месяц. Разумеется, придется отстоять еще очередь к кабинету врача. Впрочем, заплатив доктору или коммерческому отделу от 500 до 1000 рублей, вы окажетесь на приеме уже через 10 минут. Страховой медицинский полис, который выдается по месту работы и действует, как написано в нем, на всей территории РФ, оказывается недействительным по месту временного пребывания. Это огромная проблема для тех же военных, их жены и дети годами не обслуживаются в поликлиниках. Я уж не говорю про низкую квалификацию врачей, поскольку самые опытные и умелые уходят в частные клиники. Про построенные еще в советские времена здания больниц. А нам постоянно внушают, что национальный проект «Здоровье» реализуется успешно. По-моему, и нам, и вам втирают очки!»

То, что г-н Мясоед не одинок в своих выводах, подтверждают социологические исследования Аналитического центра Юрия Левады (см. таблицу 1).

Таблица 1. Привела ли реализация проекта «Здоровье» к улучшению дел в области здравоохранения? (Данные: результаты опроса Левада-Центра)

Как видим, более половины граждан считают, что реализация национального проекта «Здоровье» не привела к существенному улучшениюситуации в здравоохранении. Показательно, что в нынешнем году таких ответов стало значительно больше по сравнению с 2006-м, когда только началось претворение в жизнь новой программы. Выводы другого опроса Левада-Центра из той же оперы: две трети граждан полагают, что немалые средства, выделенные на национальные проекты, либо потрачены неэффективно, либо попросту разворованы. Вот такое разночтение «вверху» и «внизу» по поводу важнейшей проблемы, от решения которой зависит не только экономическая безопасность страны, но и само ее будущее.

Смертность снова начала расти

Должностные лица, ответственные за претворение в жизнь проекта «Здоровье», как водится, не согласны с жесткими критическими оценками. Смотрите, говорили до недавнего времени чиновники, смертность в России стала сокращаться, это ли не показатель! Однако позитивная тенденция вдруг приказала долго жить. В январе–мае показатель смертности вопреки всем прогнозам вырос по сравнению с аналогичным периодом 2007-го на 8,2 тыс. душ. В 2006-м коэффициент смертности в расчете на 10 тыс. человек составлял 152 (то есть из каждых 10 тыс. россиян скончались в течение года 152 человека). В 2007-м печальный показатель сократился до 147, а нынче вновь вырос до 153. Грех говорить, но плановые показатели (и такие есть) Минздравсоцразвития на 2008 год были значительно ниже, в районе 137.Особо подчеркнем, чтоснова растет смертность от инфарктов, инсультов, других болезней системы кровообращения. А ведь эти недуги поддаются и профилактике, и лечению.

Новый виток роста смертности – еще одно наглядное свидетельство неэффективности нашей системы здравоохранения и острого дефицита финансирования нашей медицины.

Триллион рублей – много это или мало?

А что значит дефицит финансирования? Сколько денег нужно и сколько расходуется в России на здравоохранение? Не так просто дать ответ, ибо точные цифры – большая тайна. Ни Минздрав, ни Росстат в этом году не опубликовали их. Хотя, казалось бы, что здесь секретного? С большим трудом мне удалось раздобыть некоторые материалы (см. таблицу 2).

Таблица 2. Государственные расходы на здравоохранение (рубли)

Итак, в прошлом году государственные расходы на здравоохранение превысили триллион рублей. Кажется, огромная сумма. Но в реальном выражении, то есть с учетом инфляции, расходы увеличились в прошлом году не столь уж масштабно – всего на 8,6%. Этого явно недостаточно. Важнейшей социальной отрасли требуется существенно больше, чем триллион: и на высокотехнологическую специализированную медицинскую помощь, и на реализацию территориальных программ государственных гарантий, и на другие нужды.

Ежегодно в большинстве регионов страны дефицит средств на территориальные программы государственных гарантий составляет десятки миллиардов рублей. Иными словами, государство заведомо лишает миллионы заболевших россиян гарантий бесплатной медицинской помощи. В 2002 году дефицит этих финансовых ресурсов составлял 35 млрд. рублей, в 2003-м – 60 млрд., в 2004-м – 48 млрд., в 2006-м – 60,4 млрд., в 2007-м – 65,4 млрд. Как видим, дефицит увеличивается ежегодно. Для многих регионов финансовый голод стал обычным явлением. Увы, нацпроект «Здоровье» не улучшил здесь ситуацию (см. таблицу 3).

Таблица 3. Дефицит финансирования территориальных программ госгарантий (на 2007 г.). (Публикуется только часть списка, всего дефицитных регионов было 60)

Теперь попытаемся ответить на принципиальный вопрос: каков должен быть минимально допустимый уровень финансирования? Ответ известен. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) давно уже определила нижний порог: никак не менее 7% валового внутреннего продукта (ВВП). Страны Западной Европы на эти цели тратят 7–9% ВВП, Соединенные Штаты – 14%. А что у нас? С 2001 по 2005 год госрасходы на здравоохранение в России составляли от 2,8 до 3,1% валового внутреннего продукта; в 2006-м – 3,2%; в 2007-м – тоже 3,2%. Получается, социальная отрасль получает в России вдвое меньше средств от минимума необходимого. Причем на протяжении многих лет здесь принципиально ничего не меняется. Даже широко анонсированный национальный проект «Здоровье» не поднял планку. Исходя из цивилизованных норм, в 2007 году ассигнования на охрану здоровья граждан из консолидированного бюджета и системы ОМС должны были составлять не триллион рублей, а минимум 2,3 трлн. В нынешнем же году необходимо 2,5 трлн. Однако, по оценкам экспертов, максимум, на что может рассчитывать отрасль в 2008-м, имея в виду бюджетные проектировки, – 1,35 трлн. То есть в который раз заложен огромнейший дефицит – более триллиона рублей. Даже министр Татьяна Голикова, которая никогда прежде не поднимала неприятные для правительства вопросы, недавно выступила с «крамольным» предложением: увеличить финансирование отрасли до 6% ВВП. Похоже, ситуация действительно дошла до края.

Госгарантии превращаются в ничем не обеспеченные декларации

Известно: чем больше в здравоохранении финансовая дыра, тем стремительнее растут масштабы платной медицины – официальной и неофициальной. В 2000 году, по данным Росстата, россияне уплатили через кассу за консультации, обследования и лечение 27,4 млрд. рублей; в 2005-м – 109,7 млрд.; в 2006-м – 136,7 млрд.; в 2007-м – 167,5 млрд.; за 5 месяцев нынешнего года – 79 млрд., то есть по итогам 2008 года будет не менее 190 млрд.

К этим суммам надо прибавить также деньги, потраченные на лекарства: 248 млрд. в позапрошлом году, 280 млрд. – в прошлом. С учетом еще и неофициальных, теневых выплат суммарные расходы на здравоохранение из личныхсредств населения составили в 2007 году более полутриллиона рублей. Что составляет половину всех выделенных государством денег на эту сферу. Платная медицина, поднимаясь как на дрожжах, заняла уже весьма заметное место в нашей системе здравоохранения.

Как всегда, финансовую дыру в отрасли закрывают деньгами из своего кошелька пациенты. Они платят не только в коммерческих медицинских центрах, но и в государственных поликлиниках, больницах, родильных домах. «Государственные гарантии бесплатной медицинской помощи сегодня превращаются в пустые декларации, – констатируют авторы доклада «Российское здравоохранение: как выйти из кризиса» (А. Вишневский, Я. Кузьминов, Е. Ясин и соавторы. Материалы к общественным слушаниям. Комиссия Общественной палаты РФ). – Более 50% пациентов платят за лечение в стационарах, 30% – за амбулаторно-поликлиническую помощь, 65% – за стоматологические услуги. Формальные и неформальные платежи особенно обременительны для лиц с низкими доходами. Серьезное заболевание, лечение которого требует затрат, разоряет людей, заставляет влезать в большие долги или продавать имущество».

Думаю, каждый россиянин мог бы дополнить приведенный выше доклад фактами из своей жизни. Мне, к примеру, пришлось писать статью о матери-одиночке из Кемерово, которая продала свою однокомнатную квартиру, чтобы оплатить операцию дочери-школьнице в московском Институте нейрохирургии имени Бурденко. Жизнь девочки была спасена, но возвращаться ей и маме было некуда. Тогда после газетной публикации коммерческий отдел института вернул деньги женщине. Впрочем, это был особый случай, к каждому пациенту ведь не приставишь журналиста…

Возмущает граждан и то, что цены в медучреждениях устанавливаются произвольно, с потолка. На одни и те же услуги цены могут отличаться кардинально. Например, «на компьютерную томографию головного мозга – в 4 раза, на коронарографию – в 12 раз, на ангиографию – в 15 раз. Из-за необходимости платить жители сел имеют существенно более низкие шансы получить квалифицированную медицинскую помощь» (из доклада А. Вишневского и соавторов).

Ежегодно тысячи наших состоятельных граждан, которым требуются операции, улетают за границу (там качество лечения выше), а миллионы малообеспеченных россиян вынуждены вообще отказываться от медицинской помощи. Это подтверждает социологическое исследование, проведенное ВЦИОМом. На вопрос «Приходилось ли вам за последний год отказываться от лечения, восстановления здоровья из-за нехватки денег?» треть опрошенных ответили утвердительно.

Крах программы лекарственного обеспечения

Тяжелейшему кризису, в котором находится российское здравоохранение, посвящен 63-страничный «Независимый доклад о доступности медицинской помощи», подготовленный рабочей группой Общества специалистов доказательной медицины (ОСДМ). Вывод экспертов неутешительный: «Несправедливость общественной системы в России требует незамедлительного вмешательства, исходя из соображений гуманизма. Ибо доступ к медицинской помощи в целом в стране нельзя считать удовлетворительным».

Эксперты полагают, что не достигнута, в частности, одна из важнейших целей национального проекта «Здоровье»: «Несмотря на дополнительные выплаты врачам первичного звена, не удалось сделать первичную помощь более доступной и более полноценной, как это можно было бы ожидать от широкого внедрения общей врачебной практики».

Другим сильнейшим общественным раздражителем остается нетерпимая ситуация, сложившаяся с обеспечением граждан льготными лекарствами. Государство сначала пообещало небогатым жителям страны, имеющим право на льготы и нуждающимся в медикаментах, выдавать эти препараты бесплатно. Специальную программу, которую назвали «Дополнительное лекарственное обеспечение» (ДЛО), рекламировали на полную катушку. А на деле чиновники, решив не тратить больших денег, просто показали гражданам большой кукиш. Средств было выделено, по оценкам экспертов, в несколько раз меньше, чем требовалось. В результате медикаментов для льготников не было, а рядом, в свободной продаже, они имелись.

Жалобы шли потоком во все инстанции. Тогда Минздрав решил по-другому, более изощренно объегорить надоедливых больных. Из перечня льготных лекарств попросту изъяли сотни дорогих препаратов. Их заменили более дешевыми, но, увы, не столь эффективными. Кроме того, врачи получили строжайшее указание: не выписывать рецепт, если лекарства нет в данной аптеке. А многих препаратов, понятное дело, там не было и нет. Их и не выписывают. В результате количество «неотоваренных» рецептов резко уменьшилось, статистика обрела благопристойный вид, но в реальной жизни все только обострилось.

Но этим чиновники не ограничились. Ввели чрезмерно усложненный (сознательно?) механизм получения льготных медикаментов: предварительная запись к врачу, многократное посещение лечебного учреждения, выматывающие очереди, визирование рецептов у главврача, неоднократные поездки в аптеку (сразу лекарств там может не оказаться). Жители сельской местности должны, как правило, ехать в аптеку районного центра. Словом, устроили настоящую пытку для больных людей.

Чтобы окончательно умыть руки, высокие должностные лица в прошлом году приняли решение вообще передать заботы о ДЛО в регионы. На федеральном уровне оставлено лишь 7 программ по некоторым тяжелым заболеваниям. Стоит ли удивляться, что программа ДЛО потерпела полный крах: из 16,8 млн. льготников 11,3 млн. (67%) отказались от бесплатных лекарств, выбрав получение денег – пусть очень небольших, зато реальных.

А проблема-то осталась! Заведующая отделением большой подмосковной районной больницы недавно рассказала мне, что из восьми льготных лекарств, которые требуются ее 85-летней маме, удалось договориться с аптекой только о получении двух, а остальные шесть препаратов приходится регулярно покупать за свои деньги.

69-летний москвич Виктор Миронович, занимавший до выхода на пенсию заметные посты в федеральных организациях, не сумел получить даже льготного рецепта. Покинув больницу, куда он угодил с тяжелым инфарктом, Виктор Миронович записался на прием к кардиологу в своей поликлинике по месту жительства (Перовский район). В душном коридоре была длиннющая очередь. Отсидев часа три, пенсионер понял: с первого раза ему к кардиологу не попасть. Чтобы не получить второй инфаркт, плюнул на эту чертову систему ДЛО и стал покупать медикаменты обычным путем. В месяц на них тратит 2–3 тыс. рублей. Когда я заговорил с ним про нацпроект «Здоровье», он только улыбнулся устало и поднял руку: дескать, не надо об этом, давайте побережем нервы…

ПРЯМАЯ РЕЧЬ

Людмила ЗАВЬЯЛОВА, уполномоченная по правам человека в Республике Коми:

– Вся эта кутерьма с лекарствами – гнусное унижение и нарушение прав человека. У каждого из нас болеют и уходят из жизни близкие. С огромным трудом я получила для отца, болевшего раком, зомету (лекарство, один маленький флакончик которого, всего 4 миллиграмма порошка, стоит более 17 тыс. рублей). При удобном случае спросила главврача крупнейшего онкологического центра, который поставил мне третий штамп на рецепте: «Ну я-то здоровый человек и при должности, а как же другие получают?» И вот какой ответ дал мне человек в белом халате: «Поэтому другие не доживают до такого счастья». А через 40 минут на заседании комитета областной Думы по здравоохранению и социальной политике он же бодро отчитывался, как замечательно у нас поставлено дело с лекарственным обеспечением.

«Гнусное унижение и нарушение прав человека»

И таких, как Миронович, в России миллионы. Это прямо говорили министру Татьяне Голиковой уполномоченные по правам человека в 38 регионах РФ на недавней встрече с министром.

Омбудсмены пытались популярно объяснить министру Голиковой, что подчиненные откровенно обманывают и ее, и правительство, когда утверждают: мол, граждане отказываются от льготных медикаментов просто потому, что эти лекарства якобы не так уж и нужны им, а получаемые взамен 400–500 рублей тратят на питание, одежду и на внуков. Стыдно за чиновников Минздрава. С помощью подобных хитроумных выдумок пытаются провальную ситуацию представить в розовом свете. Правда же состоит в том, что отказываются от льготных лекарств потому, что нередко просто невозможно получить их (о дефиците инсулина, протафана, флутаплекса, аримидекса, квинакса, метформина, глибенкламида и других медикаментов сообщают, например, уполномоченные по правам человека в Республике Коми, Брянской, Саратовской, Самарской областях).

– Знаете, а я давно уже не удивляюсь вранью должностных лиц, – комментирует мне ситуацию профессор Комаров. – Чиновник так устроен, такова его природа. Совестливые или не идут на эту работу, или их быстро выживают. Чиновнику не свойственны сострадание, жалость, его не заботят интересы граждан. Зато страшно раздражают критические замечания, жалобы, обращения. Бывают, конечно, исключения, но они так редки. Необходим действенный, масштабный, влиятельный общественный контроль. Только он может заставить армию чиновников хоть как-то обращать внимание на интересы граждан…

Десятки тысяч россиян умирают, не дождавшись операции

Нельзя не затронуть и острейшую проблему, связанную с дорогостоящими операциями. Речь о так называемой высокотехнологичной медицинской помощи. Это операции на открытом сердце, трансплантация печени, почек, нейрохирургические вмешательства при опухолях головного мозга и т.д. Даже среднеобеспеченным россиянам, не говоря уж о бедняках, не по карману такие операции. Вся надежда на государство. Но выделяемых бюджетных денег хватает на лечение лишь небольшой части нуждающихся.

Например, в России потребность в операциях на открытом сердце составляет 140 тыс. в год. По оценке нашего крупнейшего кардиохирурга Лео Бокерии, в нынешнем году может быть сделано в стране максимум 30 тыс. таких операций. Таким образом, более 100 тыс. россиян не получат столь необходимой им помощи. Называя вещи своими именами, можно сказать: они обречены, потому что государство на них сэкономило.

И это не единственный пример. «Обеспеченность гемодиализом, трансплантацией почек для больных почечной недостаточностью, в том числе диабетического происхождения, покрывает потребности крайне незначительно, – подчеркивается в материалах Общества специалистов доказательной медицины. – По отдельным видам помощи, от которых буквально зависит жизнь больных, сохраняется катастрофическое положение».

Такая же картина и с эндопротезированием крупных суставов. Потребность – 300 тыс. операций, а имплантируют менее 30 тыс. искусственных суставов. В целом в дорогостоящих, высокотехнологичных видах лечения ежегодно нуждаются, по оценкам специалистов, 530–550 тыс. россиян. В 2007 году соответствующую медицинскую помощь получили только 175 тыс. человек. А остальные? Им, как говорят чиновники, «не повезло»…

Горько признавать: десятки тысяч россиян умирают, так и не дождавшись операции. Ежегодно у нас происходит около 1,5 млн. инфарктов и 1 млн. инсультов. «Летальность», выражаясь медицинским языком, здесь колоссальная. Из 2,5 млн. новых инфарктников и инсультников почти миллион умирает в тот же год, причем 100 тыс. – в трудоспособном возрасте. В индустриально развитых странах статистика внезапных смертей в 3–4 раза меньше.

Чиновники Минздравсоцразвития с гордостью заявляют, что число больных, пролеченных с помощью высоких технологий, выросло в России за последние годы в несколько раз. Это, разумеется, хорошо. Но можно ли играть победный туш, если миллион россиян ежегодно спасти не удается?

На высокотехнологическую медицинскую помощь требуется, по оценкам экспертов, 75–80 млрд. рублей в год. В прошлом году из федерального бюджета было выделено 17,5 млрд., в 2008-м – 22. Не хватает, как видим, 55 млрд. Денег в Резервном фонде – куры не клюют, а мы теряем каждый год население небольшого города.

Минздрав обещает, что в 2008-м смертность от сердечно-сосудистых болезней будет уменьшена за счет коренного улучшения системы экстренной медицинской помощи. Будут, мол, созданы «мультидисциплинарные бригады», которые в первые же часы после инфаркта или инсульта сделают все, чтобы не допустить необратимых изменений в организме… Что ж, поживем – увидим. Пока, увы, получается наоборот. За первые пять месяцев нынешнего года из-за проблем с сердцем умерло более 523 тыс. россиян – это на 6,7 тыс. больше, чем за аналогичный период 2007-го.

Карман на белом халате

Недавно одна из газет сообщила, что средняя зарплата в лечебных учреждениях Москвы составляет 27 тыс. рублей. Вот, мол, какой эффект получен благодаря реализации проекта «Здоровье»! О больших зарплатах медиков говорили президенту Медведеву и во время посещения им Клинской городской больницы. Неужели российские врачи, наконец, выбились из нищеты? Чтобы узнать истинное положение, посмотрим на таблицу, составленную на основе данных Росстата. Эти материалы не имеют грифа секретности, но почему-то не публикуются в ежемесячных статистических сборниках (см. таблицу 4).

Таблица 4. Среднемесячная зарплата работников здравоохранения за январь–май 2008 г. в регионах-аутсайдерах(публикуется впервые)

Итак, в большинстве регионов средняя зарплата врачей колеблется от 6 до 12 тыс. рублей. Да это сущие гроши! Так что миф о разбогатевших медиках лопается, как мыльный пузырь. Правда, есть десяток регионов, где доктора получают более достойное вознаграждение за свой труд. Например, в Москве зарплата врачей сейчас составляет 34 тыс. рублей; Московской области – 21,3 тыс.; Ненецком автономном округе – более 40 тыс.; Тюменской области – 24,7 тыс.; Ямало-Ненецком автономном округе – 65 тыс. Но это ведь как средняя температура по больнице… В общем, как недоплачивало государство человеку в белом халате, так и не доплачивает. В целом по стране в расчете на одного доктора получается всего 13,5 тыс. рублей, тогда как средняя зарплата в России колеблется сейчас на отметке 15 960 рублей.

Монолог профессора Комарова о здоровье и рынке

– Глубоко убежден – и это отражено в подготовленном нами проекте концепции до 2020 года, – что государство должно стопроцентно гарантировать гражданам получение медицинской помощи в полном объеме, – подытоживает нашу беседу профессор Комаров. – Система охраны здоровья, по сути, не является и не может быть рыночной сферой. Это важнейшая функция государства, потому что, если даже не брать нравственные аспекты, от здоровья нации зависит и государственная безопасность, и экономическая, и приумножение трудового потенциала общества. Платная медицина, конечно же, обязательно должна быть. Но при соблюдении важнейшего условия: не за счет вытеснения, подмены гарантированной Конституцией бесплатной помощи. Увы, именно это условие у нас и не соблюдается. Когда около 20 млн. россиян находятся за чертой бедности, а еще столько же с трудом сводят концы с концами, платная медицина должна быть только дополнением к государственной системе.

У нас же неуклонно и стремительно (за десятилетие – на 45%) сокращается число государственных больниц, поликлиник и амбулаторий. А потом мы удивляемся огромным очередям. В целом доля наших с вами личных денег (с учетом «теневых», которые мы суем в карман на белом халате по любому поводу) в совокупных расходах на здравоохранение составляет у нас уже 50%, а в развитых странах, где зарплата существенно выше, – 24%. Невооруженным глазом видно: происходит снижение доступности медицинских услуг для малообеспеченного насе